御氏名（このままでもかまいません）

Ｑ１． 対象敷地内に有害物質使用特定施設がある。(あった）

ある
ない
分からない

Ｑ２． 対象敷地内において有機溶剤を使用している。（使用していた）

使用していた
使用していない
分からない

Ｑ３． 対象敷地内において過去有害物質の漏洩があった。

あった
ない
分からない

Ｑ４． 対象敷地は過去工業用地として使用していた。

使用していた
使用していない
分からない

Ｑ５． 私はこの工場（土地）に来て何年目だ。

10年未満
10年以上
創業以来ずっと

Ｑ６． 過去に敷地境内に廃棄物を埋立てていた。

埋立てていた
埋立てたことはない
分からない

Ｑ７． トランス（変圧器）等を対象敷地内に保管している。（保管していた）

保管している
保管していない
分からない

Ｑ８． 対象敷地内に重油の地上又は地下タンクがある。（あった）

ある
ない
わからない

Ｑ９． 対象敷地内に焼却施設がある。（あった）

ある
ない
分からない

Ｑ１０． 対象敷地周囲１km以内で土壌・地下水汚染が明らかとなった事例がある。

ある
ない
分からない